Согласие на добровольное медицинское вмешательство

Я, ________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 __________________________»___» ____________________________ г. рождения,

 зарегистрированный по адресу: _________________________________________

_______________________________________________________________________

      (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)(далее  —  Перечень),  для  получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи  лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в ООО «Медицинский центр «Корсаков».

Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания

 медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты

 медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

 развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания

 медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от

 одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

 Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,

 предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября

 2011 г. № 323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

 Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  № 48,

 ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Я поставил(а) в известность врача об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в том числе инфекционных (гепатит А,В,С,Д, ВИЧ, туберкулез), о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Добровольно даю согласие врачу и его коллегам выполнить необходимое мне (представляемому) медицинское вмешательство: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, анализ крови общий и биохимический, на вирусные гепатиты, бледную трепонему, ВИЧ, анализ мочи, электрокардиографию, забор материала для микроскопических исследований, проведение ультразвуковых и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, с применением афферентных методик (плазмафорез), ВЛОКа, физиотерапевтических процедур, наружной терапии. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

Мне понятно, что указанный выше объем медицинского вмешательства будет мне (представляемому) выполнен с целью достижения наиболее благоприятного результата, который возможен при моем состоянии (состоянии представляемого); мне также понятно, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и поэтому никаких гарантий относительно исхода медицинского вмешательства мне дано быть не может.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных им лекарств.

Я предупрежден(а) и осознаю, что только строгое соблюдение этапов лечения и комплексности терапии позволит надеяться на стабильные результаты и длительное воздержание от приема психоактивных веществ.

    Разрешаю / запрещаю (ненужное зачеркнуть)предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, иным лицам.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»   может быть передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)   (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и знаю то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

«__» ________________________________________ г.

                    (дата оформления)